سزارین

سزارین؛ زایمان به شیوۀ عمل جراحی.

سزارین نوعی عمل جراحی برای خروج جنین از شکم مادر است که در دهه‌‎های اخیر بسیار رواج پیدا کرده و امروزه بیش از نیمی از زایمان‌ها در ایران به این روش انجام می‌شود. گسترش سزارین بدون دلایل پزشکی و عوارض جبران‌ناپذیر آن موجب شده است که نظام سلامت کشورها به‌دنبال راهکارهایی برای کاهش سزارین انتخابی باشند.

مفهوم‌شناسی

سزارین عمل جراحی بزرگی است که در آن با برش شکم، عضلات زیر آن و جدار رحم، جنین را خارج می‌کنند.

تاریخچه

بیرون آوردن جنین از شکم مادر به‌صورت جراحی، از دوران باستان در جوامع گوناگون، تجربه شده است. هدف اولیه آن عمدتاً خارج کردن نوزاد از مادر مرده یا در حال مرگ بود؛ این کار یا با امید بیهوده به نجات جان نوزاد انجام می‌شد یا به‌عنوان الزامی دینی که نوزاد باید به‌طور جداگانه از مادر دفن شود، انجام می‌گرفت و در کل به‌عنوان آخرین راه‌حل در نظر گرفته می‌شد و هدف اصلی آن حفظ جان مادر نبود. در اواخر قرن هجدهم با پیشرفت علم و شناخت آناتومی بدن و توسعۀ جراحی و سپس در اواسط قرن نوزدهم با ظهور بی‌هوشی و تحول در تکنیک‌های جراحی و توسعۀ بیمارستان‌ها سزارین در موارد خطر جانی جنین و مادر مورد استفاده قرار گرفت.

انواع سزارین

سزارین انتخابی؛ انتخاب سزارین به‌عنوان روش زایمان بدون علت پزشکی، انتخابی است که افزایش تولدهای قبل از موعد و بالا رفتن میزان عوارض حاصل از نارسی نوزاد را در پی داشته و سلامت نوزادان را تهدید می‌کند.

سزارین اورژانسی؛ انجام سزارین به‌دلایل پزشکی که باعث نجات جان مادر و جنین است. در کشورهای پیشرفته، امکان انتخاب سزارین تنها بر اساس خواست بیمار وجود ندارد و پزشک تنها در صورتی مجاز به انجام این عمل است که دلایل پزشکی قابل قبولی برای آن وجود داشته باشد. آمارها در ایران نشان می‌دهد که حدود 75درصد سزارین‌ها انتخابی است.

آمار سزارین در ایران

طبق آمار سال 1402ش وزارت بهداشت 55.8درصد زایمان‌ها در ایران به‌صورت سزارین انجام می‌شود که حدود سه برابر میانگین جهانی است. استان گیلان در بالاترین رتبۀ سزارین در ایران و حدود 24درصد بالاتر از میانگین قرار دارد و کمترین میزان سزارین هم مربوط به استان سیستان و بلوچستان با 22درصد سزارین است. بررسی آمارها در طی سالیان گذشته نشانگر افزایش میزان سزارین است.

آمار سزارین در جهان

در کشورهای پیشرفته سزارین انتخابی را شکست و زایمان طبیعی را موفقیت بزرگ می‌دانند و تنها در مواردی که جان مادر و نوزاد در خطر باشد، عمل سزارین انجام می‌گیرد. بنابر آمارها تا سال 1380ش، حدود 25درصد زایمان‌ها در کل دنیا به روش سزارین انجام می‌گرفته است. متوسط میزان سزارین در کشورهای دنیا 18درصد گزارش شده است و در کشورهای پیشرفته 5 تا 15درصد زایمان‌ها به‌صورت سزارین انجام می‌شود.

اهمیت

امروزه افزایش بی‌رویه سزارین به یک معضل جهانی تبدیل شده و نرخ زایمان طبیعی را کاهش داده است. این در حالی است که روند زایمان بر اساس استانداردهای بیمارستانی باید با کمترین مداخله پزشکی انجام شود؛ با این حال، سزارین به‌نوعی به یک فرهنگ نادرست تبدیل شده و افراد بسیاری خواهان آن هستند. نوع و روش زایمان یکی از شاخص‌های ارزیابی عملکرد برنامه‌های سلامت مادران به شمار می‌آید؛ به‌طوری که افزایش نرخ سزارین، به‌ویژه سزارین‌های غیرضروری، نشان‌دهندۀ عملکرد نامطلوب نظام سلامت است و بر ساختار جمعیتی کشور نیز تأثیر می‌گذارد. این موضوع به‌دلیل عوارض پس از سزارین است که می‌تواند از تولد فرزندان بیشتر و افزایش نرخ فرزندآوری جلوگیری کند.

موارد الزامی انجام سزارین

انجام عمل سزارین در موارد اورژانسی برای نجات جان مادر و جنین انجام می‌شود. در این موارد به‌صورت قطعی باید عمل سزارین انجام شود که شامل مطابقت نداشتن سر با لگن، قرار گرفتن جنین به‌صورت عرضی یا مایل، جفت سرراهی، جدا شدن زودهنگام جفت، پرولاپس بند ناف و پره‌اکلامپسی شدید است. موارد نسبی سزارین هم شامل زجر جنین، پیشرفت نکردن زایمان، چندقلویی و وضعیت بریچ است. زنانی که سابقۀ سزارین قبلی دارند نیز در زایمان‌های بعدی از این روش بهره برای زایمان بهره می‌گیرند. درشتی جنین، کاهش مایع آمنیوتیک، نگرانی از صدمه به عضلات کف لگن مادران، پیشرفت نداشتن زایمان طبیعی، عدم پاسخ به القای زایمان، سابقۀ سقط یا نازایی، توقف زایمان و زایمان دیررس، فرآیند طولانی‌مدت زایمان، ورزش نکردن و تحرک فیزیکی زنان باردار، عدم توانایی جسمی زنان برای زایمان طبیعی، افت ضربان قلب نوزاد، بارداری‌های ایجاد شده به روش‌های غیرطبیعی و کاهش حرکات جنین از دیگر دلایل پزشکی برای انجام سزارین است.

زمینه‌های شیوع سزارین

منزلت اجتماعی؛ افزایش سطح تحصیلات، فرصت‌های شغلی و درآمد بالاتر زنان، امکان پرداخت هزینه‌های بالای سزارین و تمایل بیشتر به نمادهای مدرن را فراهم می‌کند. در این شرایط، سزارین به‌عنوان نوعی مدیریت بدن، نمادی از تشخص و منزلت اجتماعی و الگویی رفتاری برای طبقه مرفه جامعه تلقی می‌شود؛ در حالی که زایمان طبیعی را بیشتر به اقشار با وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین نسبت می‌دهند. همچنین، برخی نگرش‌های زنان دربارۀ حفظ تناسب اندام، داشتن سبک زندگی مدرن و تلقی فرزندآوری به‌عنوان رفتاری سنتی، موجب افزایش تمایل به انتخاب سزارین می‌شود.

زمان ازدواج؛ ازدواج در سنین بالاتر و به‌دنبال آن افزایش خطرات بارداری در سنین بالا، تمایل به انتخاب سزارین را افزایش می‌دهد.

توصیۀ پزشکان؛ پزشکان به‌طور مستقیم سزارین را به مادر باردار توصیه نمی‌کنند؛ بلکه با اشاره به‌دلایل پزشکی، مانند عدم تناسب سر جنین با لگن یا تنگی لگن، مادر را به انتخاب سزارین ترغیب می‌کنند. برخی پزشکان به‌دلیل انگیزه‌های مالی، کاهش احتمال شکایت خانواده‌ها و امکان مدیریت بهتر زمان در زندگی شخصی خود، به‌دنبال روش‌های محافظه‌کارانه‌ای هستند که ریسک کمتری برای خودشان داشته باشد؛ حتی اگر این روش‌ها با افزایش ریسک برای مادر و نوزاد همراه باشد.

پزشکی‌سازی زندگی زنان؛ استفاده از فناوری‌های نوین پزشکی، اعتماد به فناوری به جای اعتماد به طبیعت، تغییر زمان طبیعی زایمان و انجام مداخلات غیرضروری، همگی موجب شده‌اند که زنان ناچار شوند بدن خود را در معرض مداخلات پزشکی قرار دهند.

عوامل روانشناختی؛ مانند ترس از معاینۀ واژینال، فشار روانی و اضطراب، تصور ایمن بودن سزارین، کم‌شدن انگیزۀ پزشکان برای انجام زایمان طبیعی، تجربۀ ناخوشایند از زایمان طبیعی قبلی یا تجارب ناخوشایند اطرافیان، وجود شخصیت ناپایدار از لحاظ خلقی، اختلالات اضطرابی، ترس از عدم همراهی پزشک بر بالین بیمار، ترس از حضور یافتن به‌موقع پزشک، نگرانی از سلامت فرزند و ترس از پیامدهای حین زایمان برای نوزاد، ترس از آسیب به پرینه، کانال زایمان و واژینال، تصور درد کم برای سزارین، تصور ضرورت سزارین به‌جهت پیشرفت علم پزشکی.

عوامل اقتصادی؛ مانند تحصیلات بالای زنان باردار، طبقۀ اقتصادی- اجتماعی بالا، نوع بیمارستان (خصوصی یا دولتی)، محل سکونت (شهر یا روستا)، تعرفۀ بالای زایمان طبیعی، بیمه بودن هزینۀ سزارین و سودجویی پزشکان.

عوامل شناختی؛ عدم آگاهي از روند زايمان طبيعي و عوارض و پيامدهاي جراحي سزارين، نگرش منفی زنان نسبت به زايمان طبيعي و نسبت دادن شايعات و عوارض نادرست به آن، نگرش مثبت به سزارين، عدم آگاهي از مراحل و ماهيت انقباضات رحمي، آسان انگاشته شدن عمل سزارين به‌عنوان يک روش جراحی ساده، باورهاي غلط در مورد برتري سزارين نسبت به زايمان طبيعي، آگاهي نداشتن از پيامدهاي زیان‌بار سزارين، نداشتن آمادگی و آگاهی در مورد مزایا و معایب روش‌های زایمانی قبل از وضع حمل، آگاهی کم از فرآیند زایمان و نبود روش برخورد بالینی و قابل كنترل ندانستن رويدادهاي تولد.

عوامل فرهنگی؛ تبعیت از هنجارهای انتزاعي پزشك و پرسنل بهداشتي درمانی، تمایل خانواده‌ها به تعداد فرزند کمتر، درخواست همسر یا پيشنهاد اعضاي خانواده، مد و چشم‌و‌هم‌چشمي، برخورد با حاملگي به مانند يک بیماری و مراقبت پزشکي از ابتدای حاملگي تا زمان تولد فرزند، تعيين زمان زايمان، تأثیر اطرافیان مهم و جامعه در انتخاب سزارين، تلقي سزارين به‌مثابه يک پديدۀ مدرن، کوتاه کردن زمان زايمان، داشتن کودک برنامه‌ريزی شده، انتخاب روز تولد کودک، تغيير در انتظارات بيماران و پزشكان نسبت به خطر زايمان، ایدۀ فرزند کمتر و زایمان بی‌درد برای همان تعداد کم فرزند.

عوامل حقوقی‌قضایی؛ ترس از شکایت علیه پزشکان، فقدان سیستم نظارتی بر سزارین‌های بدون دلیل پزشکی، مشکلات امنیتی برای پزشکان در صورت تأخیر در زایمان، حق انتخاب قائل شدن برای روش زایمان برای مادران.

عوامل بهداشتی‌درمانی؛ کمبود امکانات جهت مانیتورینگ بیماران در زایشگاه، عدم توجه به استانداردسازی و مدرن‌سازی زایشگاه‌ها، وضعیت نامناسب اتاق زایمان طبیعی، برخورد نامناسب پرسنل زایشگاه طی ساعات دردکشیدن در زایمان طبیعی، رعایت نکردن برخی اصول اخلاقی از سوی برخی از پزشکان، تردد دانشجویان و مداخلات گروه‌های مختلف طی زایمان طبیعی، استفاده از پرستار به جای ماما در بخش‌های تخصصی، دخالت‌های بی‌مورد متخصصان زن در امر زایمان طبیعی، آسان‌تر بودن سزارین برای پزشکان.

توجه به تصویر بدنی؛ با تصور اینکه سزارین از شل‌شدگی ناحیۀ تناسلی و افتادگی مثانه و رحم جلوگیری می‌کند و موجب کیفیت روابط جنسی است. این در حالی است که بدن با زایمان طبیعی سریع‌تر به حالت اولیه برمی‌گردد و در سزارین جای بخیه باقی می‌ماند.

اقدامات قبل از سزارین

• خودداری از خوردن و نوشیدن هفت ساعت قبل از عمل؛
• حمام رفتن یک روز قبل از عمل برای جلوگیری از عفونت؛
• حذف لاک از ناخن‌های دست و پا به‌دلیل شرایط اکسیژن‌رسانی و تنفس مادر که از تغییر رنگ ناخن‌ها قابل تشخیص است.

مراقبت‌های پس از سزارین

• پرهیز از خوردن غذاها و نوشیدنی‌های نفخ‌آور مانند آبمیوه‌‌جات کارخانه‌ای، حبوبات، پلو و خورشت تا سه روز پس از عمل؛
• خوردن غذاهایی مثل کباب، جوجه‌کباب، گوشت یا مرغ آب‌پز و سبزیجات پخته مثل هویج، کدو، سیب‌زمینی و آب رقیق کمپوت؛
• پیشگیری یا درمان یبوست با مصرف روغن زیتون، آلوخشک و انجیرخشک خیس کرده؛
• استفاده از توالت فرنگی برای جلوگیری از فشار آمدن به بخیه‌ها؛
• راه رفتن مداوم؛
• بستن شکم با استفاده از کمربندهای نرم و یا شال؛
• پرهیز از فعالیت‌های بسیار سنگین؛
• جلوگیری از خیس شدن بخیه‌ها به مدت سه روز در صورت ضدآب نبودن آنها؛
• در صورت ضد آب بودن بخیه‌ها انجام دادن دوش سبک و سرپایی و کوتاه؛
• خشک کردن محل برش جراحی سزارین در شکم با سشوار تا زمان بهبودی کامل بخیه‌ها و ترمیم زخم‌ها.

عوارض سزارین

عوارض احتمالی سزارین برای مادران عبارت است از: خون‌ریزی، عوارض بیهوشی،آمبولی، عفونت محل زخم، عفونت لگن، ریه، مجاری ادرار و رحم، افت قند مادر، ترومبوز وریدی، کلاپس ریه، چسبندگی و انسداد روده‌ها و سکتۀ مغزی و عوارضی روحی و روانی مانند عصبانیت، اضطراب، احساس گناه و ناامیدی.

طولانی کردن زمان بارداری بعدی؛

افزایش احتمال نازایی ثانویه؛

انجام سزارین تکراری؛

افزایش خطر سلامت مادر برخلاف تصور عموم؛

افزایش هزینه‌های تحمیلی بر نظام سلامت و خانواده‌ها؛

چسبندگی غیرطبیعی جفت در سزارین‌های بعدی؛

کاهش نرخ باروری کل، مانعی برای تولد نوزادان سوم و کاهش تعدد فرزندآوری؛

افزایش میزان مرگ‌ومیر (در سزارین انتخابی چهار تا پنج برابر زایمان طبیعی).

عوارضی مانند زردی، مشکلات تنفسی، خطر ابتلا به دیابت نوع اول و آسم و آلرژی، سندروم مرگ ناگهانی، نارس بودن ریه، برای نوزادان متولد شده به روش سزارین بیشتر از نوزادان متولد شده به روش طبیعی است.

قوانین نظام سلامت برای کاهش سزارین

در سال 1393ش برنامۀ طرح تحول سلامت برای کاهش سزارین، ترویج زایمان طبیعی از طریق رایگان شدن این نوع زایمان، برگزاری کلاس‌های آموزشی رایگان در زمینۀ زایمان فیزیولوژیک، ارتقای خدمات حین زایمان با هدف ارتقای سلامت مادر و نوازد و کاهش میزان سزارین هر سه ماه به اندازۀ 2.5درصد و در یک سال به اندازۀ 10درصد بود که تا این میزان اجرا نشد.

راهکارهای کاهش تمایل به سزارین

برای کاهش میزان سزارین، پیشنهاد می‌شود که از استراتژی آموزش و حمایت جامع از مادران و نوزادان استفاده شود و مادران از هفته بیستم بارداری در دوره‌های آمادگی برای زایمان شرکت کنند. با حضور در این جلسات، مادران با مزایای زایمان طبیعی آشنا می‌شوند و تحت هدایت ماماها، روش‌های مختلف آرام‌سازی را یاد می‌گیرند که به توانمندسازی آنها برای مشارکت فعال حین زایمان طبیعی کمک می‌کند. این امر به آنها امکان می‌دهد تا با انتخاب آگاهانه و مسئولانه، بهترین تصمیم را برای تولد ایمن بگیرند.

با بهبود کیفیت مراقبت‌های حین زایمان طبیعی، می‌توان عوارض پس از زایمان را به حداقل رساند. بدین ترتیب تمایل مادران باردار به انجام سزارین کاهش یافته و در ترویج زایمان طبیعی مؤثر خواهد بود.

منابع

• خراسانی‌زاده، شایسته و دیگران، «بررسی وضعیت سطح بی‌حسی اسپاینال و عوامل مرتبط با آن در عمل سزارین در مراجعین به بیمارستان مهدیه تهران ۷۹ - ۱۳۷۸»، فصلنامۀ پژوهنده، شمارۀ 22، تابستان 1380ش.
• «راهبردهای مؤثر برای کاهش درخواست سزارین و ارتقای خدمات بهداشتی»، وب‌سایت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اراک، تاریخ درج مطلب: 25 شهریور 1403ش.
• رئوفی، سمیرا و دیگران، «تأثیر طرح تحول نظام سلامت بر شاخص‌های زایمان طبیعی و سزارین: تحلیل سری زمانی منقطع در یک بیمارستان خصوصی تهران»، مجلۀ زنان، مامایی و نازائی ایران، شمارۀ 5، مرداد 1399ش.
• «سزارین در ایران ۳ برابر استاندارد جهانی/ این استان صدرنشین جدول سزارین در ایران است»، وب‌سایت خبرآنلاین، تاریخ درج مطلب: 29 شهریور 1403ش.
• شمس قهفرخی، زهرا و دیگران، «بررسی عوامل تعیین‌کنندۀ تصمیم سزارین در برابر زایمان طبیعی در زنان باردار شهر اصفهان»، نامۀ انجمن جمعیت‌شناسی ایران، شمارۀ 17، بهار و تابستان 1393ش.
• علی‌محمدزاده، خلیل و افرادی اسبقرانی، پریوش، « تعیین‌کننده‌های مؤثر بر تمایل به سزارین (مطالعۀ موردی: زنان باردار شهر تهران)»، فصلنامۀ زن در توسعه و سیاست، شمارۀ 50، پاییز 1394ش.
• علی‌محمدزاده، خلیل و دیگران، «مرور نظام‌مند سه دهه مقالات پژوهشی «علل سزارین» و راهبردهای مدیریت سلامت جمعیت»، مطالعات راهبردی زنان، شمارۀ 61، پاییز 1392ش.
• فرزان، علی و جواهری، سمیه، «سزارین و عوامل مؤثر بر آن در بیمارستا‌‌ن‌های دولتی و خصوصی»، مجلۀ تحقیقات نظام سلامت، دورۀ 6، شمارۀ 1، 1389ش.
• فولادی، زهرا و دیگران، «بررسی تأثیر اجرای طرح تحول نظام سلامت بر کاهش میزان سزارین در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی قم»، مجلۀ دانشکده پرستاری ارتش جمهوری اسلامی ایران، سال چهارم، شمارۀ 3، پاییز 1396ش.
• «مراحل زایمان سزارین با تصویر»، وب‌سایت دکتر زارع‌‌پور، تاریخ بازدید: 20 آبان 1403ش.
• “Cesarean Section - A Brief History”, National Library of Medicine website, Date of Update: 6 March 2024.